O envelhecimento aumenta o risco cardiovascular, mas a decisão sobre o uso de estatinas em idosos exige uma avaliação individualizada.
Presença de doença cardiovascular estabelecida, risco de novos eventos, funcionalidade, fragilidade, polifarmácia, expectativa de vida e objetivos do paciente podem modificar a decisão terapêutica.
Na prática clínica, uma das dúvidas mais frequentes surge principalmente em pacientes acima dos 75 anos: vale a pena iniciar uma estatina? E, quando o paciente já utiliza o medicamento há anos, existe algum momento em que sua continuidade precisa ser revista?
A resposta depende do contexto clínico.
Idade isolada não deve definir a decisão
O risco de doença cardiovascular aterosclerótica aumenta com o envelhecimento, e os níveis de LDL-colesterol continuam relacionados à ocorrência de eventos cardiovasculares em pessoas com mais de 75 anos.
Ao mesmo tempo, pacientes da mesma idade podem apresentar condições clínicas muito diferentes.
Uma pessoa de 78 anos independente, ativa e com poucas comorbidades pode ter uma perspectiva terapêutica diferente de outra da mesma idade com fragilidade avançada, limitações funcionais importantes e múltiplas doenças.
Por isso, a avaliação pode considerar:
- presença de doença cardiovascular aterosclerótica;
- risco cardiovascular global;
- níveis de LDL-colesterol;
- diabetes e doença renal crônica;
- tabagismo e hipertensão;
- funcionalidade;
- fragilidade;
- cognição;
- número de medicamentos utilizados;
- expectativa de vida;
- preferências e objetivos do paciente.
A idade cronológica passa a ser uma informação dentro de uma avaliação mais ampla.
Prevenção primária exige uma decisão mais individualizada
A discussão tende a ser mais complexa quando o idoso nunca apresentou infarto, acidente vascular cerebral ou outra manifestação de doença cardiovascular aterosclerótica.
Nos adultos entre 65 e 79 anos, ferramentas de estimativa de risco cardiovascular podem auxiliar a decisão.
A partir dos 75 anos, entretanto, a interpretação exige maior individualização, porque fatores como multimorbidade, fragilidade e expectativa de vida passam a ter peso crescente.
Diretrizes recentes consideram razoável discutir o início de estatina de intensidade moderada em pacientes com 75 anos ou mais que apresentem expectativa de vida suficiente para se beneficiarem da prevenção cardiovascular.
A decisão deve ser compartilhada e considerar o potencial benefício, a carga medicamentosa e as prioridades daquele paciente.
E quando já existe doença cardiovascular?
A presença de doença cardiovascular aterosclerótica muda consideravelmente o raciocínio.
Pacientes com histórico de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral de origem aterosclerótica ou doença arterial periférica apresentam maior risco de novos eventos.
Nesse contexto, a redução do LDL-colesterol continua ocupando papel importante na prevenção secundária mesmo em idades mais avançadas.
A avaliação deve considerar intensidade do tratamento, resposta obtida, tolerabilidade e risco cardiovascular residual.
Em pacientes de muito alto risco, recomendações atuais trabalham com metas mais intensivas de redução do LDL-colesterol.
A idade avançada, isoladamente, não representa motivo suficiente para suspender uma terapia que continua oferecendo benefício clínico.
O escore de cálcio coronariano pode ajudar em casos de dúvida
Alguns pacientes idosos permanecem em uma zona de incerteza.
Eles podem apresentar fatores de risco cardiovascular, mas sem histórico de eventos, e a relação entre benefício esperado e carga terapêutica pode não estar clara.
Nessas situações, a avaliação de aterosclerose subclínica pode contribuir para a decisão.
O escore de cálcio coronariano é uma das ferramentas que podem ser consideradas quando existe dúvida sobre iniciar uma terapia para redução do LDL.
Uma carga muito baixa ou ausente de cálcio coronariano pode ajudar a identificar alguns idosos com menor risco do que o sugerido apenas pela idade e pelos fatores de risco tradicionais.
Já a presença significativa de aterosclerose subclínica pode fortalecer a indicação de tratamento.
O exame deve ser utilizado quando seu resultado tiver potencial real de modificar a decisão clínica.
Efeitos adversos precisam ser avaliados dentro do contexto do paciente
Sintomas musculares estão entre as queixas mais associadas ao uso de estatinas na prática clínica.
Quando surgem, é importante avaliar intensidade, relação temporal com o medicamento, outros fármacos utilizados, atividade física, função tireoidiana e outras possíveis causas.
A avaliação cuidadosa evita que sintomas sejam automaticamente atribuídos à estatina e também permite reconhecer situações em que mudanças de dose ou medicamento podem ser necessárias.
Outro receio frequente em idosos está relacionado à cognição.
As evidências disponíveis até o momento não sustentam que o tratamento com estatinas deva ser rotineiramente evitado por medo de declínio cognitivo.
O acompanhamento deve permanecer individualizado, especialmente diante de sintomas novos ou alterações funcionais.
Polifarmácia também entra na decisão
O número de medicamentos tende a aumentar com a idade e com a presença de múltiplas doenças crônicas.
Por isso, revisar periodicamente toda a prescrição faz parte do cuidado longitudinal.
No caso das estatinas, vale observar:
- possíveis interações medicamentosas;
- tolerabilidade;
- adesão;
- benefício esperado;
- objetivos de prevenção;
- dificuldade para administrar vários medicamentos;
- mudanças importantes na condição clínica.
Essa revisão é especialmente relevante quando ocorre redução expressiva da funcionalidade ou mudança dos objetivos terapêuticos.
Quando considerar a desprescrição?
Desprescrever significa revisar de maneira estruturada se um medicamento continua oferecendo benefício compatível com o contexto atual do paciente.
No caso das estatinas, essa discussão pode ganhar importância diante de:
- doença limitante da vida;
- expectativa de vida muito reduzida;
- cuidados paliativos;
- fragilidade avançada;
- efeitos adversos relevantes;
- elevada carga medicamentosa;
- mudança dos objetivos de cuidado.
Diretrizes recentes consideram razoável discutir a suspensão da terapia hipolipemiante quando a expectativa de vida é inferior a aproximadamente um ano, principalmente quando o objetivo passa a ser redução da carga terapêutica e conforto.
Em outros idosos, especialmente aqueles funcionalmente independentes e com risco cardiovascular elevado, a continuidade pode permanecer apropriada.
A decisão deve envolver médico, paciente e, quando necessário, familiares ou cuidadores.
Funcionalidade e expectativa de vida ajudam a orientar a decisão
A Medicina da Longevidade amplia a avaliação clínica ao incorporar informações que ajudam a compreender a trajetória de envelhecimento daquele paciente.
Dois elementos ganham importância nesse contexto: funcionalidade e expectativa de vida.
Perguntas como estas podem ajudar:
O paciente permanece independente para suas atividades?
Existe fragilidade importante?
Quais doenças têm maior impacto sobre seu prognóstico?
Qual é o benefício cardiovascular que esperamos obter com o tratamento?
Esse benefício tem tempo suficiente para se manifestar?
Quais são as prioridades do próprio paciente?
Esse raciocínio ajuda a tornar a prevenção cardiovascular mais proporcional ao contexto clínico.
Estatinas em idosos exigem acompanhamento individualizado
O envelhecimento não elimina os benefícios da prevenção cardiovascular e também não torna todas as estratégias preventivas apropriadas para todos os pacientes.
A decisão sobre iniciar, manter, intensificar ou desprescrever uma estatina deve acompanhar as mudanças clínicas que ocorrem ao longo da vida.
Risco cardiovascular, funcionalidade, fragilidade, polifarmácia, expectativa de vida e objetivos de cuidado oferecem uma visão mais completa para orientar essa decisão.
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