Ler um estudo científico é apenas o início. Para transformar evidência em decisão clínica, o médico precisa avaliar qualidade metodológica, magnitude dos resultados, aplicabilidade e características do paciente.
A Medicina do Estilo de Vida envolve intervenções relacionadas à alimentação, atividade física, sono, comportamento, estresse e outros fatores capazes de influenciar diferentes desfechos de saúde.
Nesse campo, novas pesquisas são publicadas constantemente. Estudos observacionais, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises podem chegar a resultados diferentes e gerar dúvidas sobre quais achados realmente devem modificar uma conduta.
Por isso, interpretar evidências exige mais do que identificar a conclusão dos autores.
Medicina baseada em evidências começa pela pergunta clínica
Antes de procurar um artigo, é importante saber qual pergunta precisa ser respondida.
Uma questão clínica pode envolver:
- prevenção;
- diagnóstico;
- prognóstico;
- tratamento;
- risco;
- benefício;
- segurança.
A pergunta também precisa considerar quem é o paciente, qual intervenção está sendo analisada, com o que ela será comparada e qual desfecho realmente importa.
Essa estrutura ajuda a selecionar pesquisas mais relevantes e evita utilizar um estudo para responder algo que ele não foi desenhado para investigar.
Por exemplo, um estudo que mostra associação entre um hábito e determinada doença pode levantar uma hipótese importante. Isso, por si só, não necessariamente demonstra que modificar aquele hábito produzirá o mesmo efeito em uma intervenção clínica.
O desenho do estudo precisa combinar com a pergunta
Diferentes desenhos de pesquisa respondem melhor a diferentes tipos de questão.
Ensaios clínicos randomizados são especialmente importantes para avaliar eficácia e segurança de intervenções.
Estudos observacionais podem fornecer informações relevantes sobre associações, fatores de risco, prognóstico e efeitos que precisam ser acompanhados por períodos mais longos.
Revisões sistemáticas procuram reunir de maneira estruturada os estudos existentes sobre uma determinada pergunta.
Metanálises podem combinar estatisticamente os resultados de estudos suficientemente semelhantes, aumentando a precisão de determinadas estimativas.
A existência de uma metanálise, porém, não garante automaticamente uma evidência de alta qualidade. A qualidade dos estudos incluídos, heterogeneidade, risco de viés e metodologia da própria revisão também precisam ser considerados.
O que significa qualidade da evidência?
A confiança que podemos depositar em um resultado depende de diferentes fatores.
Uma ferramenta amplamente utilizada em diretrizes é o sistema GRADE, que classifica a certeza da evidência em níveis como alta, moderada, baixa ou muito baixa.
Entre os aspectos avaliados estão:
- risco de viés;
- inconsistência entre os estudos;
- imprecisão dos resultados;
- aplicabilidade da evidência à pergunta analisada;
- possibilidade de viés de publicação.
Essa classificação ajuda a compreender quanto uma estimativa pode mudar diante de novas pesquisas.
Também ajuda a explicar por que duas recomendações clínicas podem apresentar diferentes níveis de confiança mesmo quando ambas são baseadas em estudos publicados.
Um valor de p menor que 0,05 responde apenas parte da pergunta
O valor de p costuma receber grande destaque na leitura de artigos científicos.
Um resultado com p menor que 0,05 pode indicar que os dados observados seriam menos compatíveis com determinada hipótese estatística de ausência de efeito.
Ainda assim, significância estatística não informa sozinha se o resultado é clinicamente importante.
Imagine uma intervenção que produza uma diferença muito pequena em determinado marcador, mas alcance significância estatística devido ao grande número de participantes.
O resultado pode ser estatisticamente detectável e ainda apresentar pouca relevância para a decisão clínica.
Por isso, a interpretação também precisa observar:
- tamanho do efeito;
- intervalo de confiança;
- diferença absoluta entre os grupos;
- desfecho estudado;
- duração do acompanhamento;
- possíveis efeitos adversos.
Risco relativo e risco absoluto podem contar histórias diferentes
Resultados apresentados apenas em porcentagens relativas podem parecer mais expressivos.
Considere um exemplo hipotético.
Se determinado evento ocorre em 2 de cada 100 pessoas em um grupo e em 1 de cada 100 pessoas em outro, a redução relativa é de 50%.
A redução absoluta é de 1 ponto percentual.
As duas informações estão corretas, mas oferecem perspectivas diferentes sobre o tamanho do benefício.
Para conversar sobre decisões terapêuticas com o paciente, medidas absolutas podem ajudar a compreender melhor o impacto esperado da intervenção.
O desfecho estudado realmente importa para o paciente?
Outro ponto fundamental é observar o que o estudo mediu.
Algumas pesquisas utilizam desfechos intermediários, como:
- colesterol;
- glicemia;
- pressão arterial;
- peso corporal;
- marcadores inflamatórios.
Esses parâmetros podem ser clinicamente relevantes, mas precisam ser interpretados dentro do contexto da pergunta.
Outros estudos avaliam eventos diretamente importantes para o paciente, como:
- infarto;
- acidente vascular cerebral;
- hospitalização;
- funcionalidade;
- qualidade de vida;
- mortalidade.
Compreender qual desfecho foi avaliado evita extrapolar o resultado para benefícios que a pesquisa não demonstrou.
Esse cuidado é especialmente importante em áreas que recebem grande atenção científica e midiática, como o uso de agonistas de GLP-1 no tratamento da obesidade.
Associação também precisa ser interpretada com cautela
Muitos estudos relacionados ao estilo de vida são observacionais.
Esse tipo de pesquisa é extremamente importante, principalmente quando ensaios clínicos seriam inviáveis, muito longos ou eticamente inadequados.
Ao interpretar associações, porém, é necessário considerar possíveis fatores de confusão.
Pessoas que praticam atividade física regularmente, por exemplo, podem apresentar outras características relacionadas à saúde, como alimentação, acesso ao cuidado, renda ou menor prevalência de determinados comportamentos de risco.
Métodos estatísticos procuram controlar parte dessas diferenças, mas nem sempre conseguem eliminar completamente todos os fatores envolvidos.
Por isso, plausibilidade biológica, consistência entre diferentes estudos, relação temporal e resultados de pesquisas experimentais ajudam a fortalecer a interpretação.
Uma evidência pode ser válida e ainda não se aplicar ao seu paciente
Depois de avaliar a qualidade do estudo, surge outra pergunta:
Os participantes dessa pesquisa se parecem com o paciente que está diante de mim?
Critérios de inclusão e exclusão podem fazer com que determinados grupos apareçam pouco nos estudos.
Idosos frágeis, pacientes com múltiplas doenças, pessoas que utilizam muitos medicamentos ou indivíduos com condições específicas podem estar sub-representados.
Também existem diferenças relacionadas a:
- idade;
- sexo;
- condição clínica;
- gravidade da doença;
- contexto social;
- acesso ao tratamento;
- capacidade funcional.
A validade de uma pesquisa e sua aplicabilidade clínica são etapas complementares da análise.
Evidência científica e individualização caminham juntas
Medicina baseada em evidências integra três elementos fundamentais:
- melhor evidência científica disponível;
- experiência clínica;
- características, valores e preferências do paciente.
Na Medicina do Estilo de Vida, esse princípio ganha especial importância porque muitas intervenções dependem da participação ativa da pessoa ao longo do tempo.
Uma estratégia pode apresentar bons resultados em estudos e ainda precisar ser adaptada à realidade do paciente.
Isso acontece, por exemplo, na prescrição de exercício para pacientes com DCNTs. Recomendações populacionais oferecem referências importantes, mas intensidade, modalidade, frequência e progressão precisam considerar condição clínica e capacidade funcional.
O mesmo raciocínio vale para o sono. Evidências relacionam diferentes dimensões da saúde do sono ao risco cardiometabólico, mas a abordagem clínica precisa investigar a realidade individual. Esse tema foi aprofundado no conteúdo sobre privação de sono e risco cardiometabólico.
Como fazer uma leitura crítica mais rápida?
Nem toda consulta permite uma análise metodológica extensa de dezenas de artigos.
Algumas perguntas podem ajudar a organizar uma leitura inicial:
Qual pergunta o estudo tentou responder?
Qual foi o desenho da pesquisa?
Quem participou do estudo?
Qual foi o grupo de comparação?
Qual desfecho foi medido?
Qual foi a magnitude do efeito?
Qual é a precisão dessa estimativa?
Existem limitações metodológicas importantes?
Os resultados são compatíveis com outras evidências?
Esse resultado se aplica ao meu paciente?
Essa sequência ajuda a reduzir decisões baseadas apenas em títulos, conclusões ou resultados estatisticamente significativos.
Ciência também envolve incerteza
A evidência médica está em constante evolução.
Novos estudos podem ampliar, modificar ou reduzir a confiança em determinadas conclusões.
Resultados conflitantes também fazem parte do processo científico e podem ocorrer devido a diferenças entre populações, intervenções, métodos e desfechos.
Reconhecer a incerteza permite comunicar com mais precisão o que sabemos, quanto sabemos e quais perguntas permanecem abertas.
Na prática médica, isso favorece decisões mais transparentes e evita transmitir ao paciente uma segurança maior do que aquela sustentada pelas evidências disponíveis.
Da evidência à decisão clínica
A leitura crítica transforma a literatura científica em uma ferramenta para tomada de decisão.
Na Medicina do Estilo de Vida, essa habilidade permite avaliar com maior precisão estudos sobre alimentação, exercício, sono, comportamento e diferentes intervenções utilizadas na prevenção e manejo das doenças crônicas.
Uma boa decisão clínica surge da capacidade de compreender a força da evidência, interpretar a magnitude do benefício e avaliar como aquele conhecimento se aplica à realidade do paciente.
Aprofunde sua atuação em Medicina do Estilo de Vida
A avaliação crítica das evidências faz parte da formação necessária para incorporar intervenções de estilo de vida à prática clínica com segurança e fundamentação científica.
Na Pós-graduação Médica em Medicina do Estilo de Vida da ABMed, médicos aprofundam conhecimentos sobre evidências científicas, exercício, alimentação, sono, mudança comportamental e cuidado das doenças crônicas.
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